ATUALIZAÇÃO EM URTICÁRIAS FÍSICAS


Continuando com a divulgação de alguns temas em alergia, trago mais este artigo publicado em parceria com o colega alergista de Goiania Dr. Francisco de Paula.

Dr Francisco Batista de Paula
Médico Alergologista, especialista pela ASBAI (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia).

franciscobpaula@bol.com.br

Dr Wilen Brasil Júnior
Médico Alergologista especialista pela ASBAI – (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia ) e Membro SBP -(Sociedade Brasileira de Pediatria) especialista em pediatria pela CNRM 
wbrasiljr@hotmail.com.br

Introdução

As urticárias representam um importante capítulo dentro da alergologia e, destas, as urticárias físicas chegam a representar até 20% do total.

Estima-se que cerca de 20% das pessoas terão pelo menos um episódio de urticária em sua vida, sendo que 50% dos pacientes apresentam apenas lesões urticarianas, 40% urticária e angioedema e 10% apenas angioedema. São caracterizadas por placas eritematosas e elevadas, que por vezes coalescem formando placas ainda maiores, pruriginosas.

Quadro Clínico

A urticária se caracteriza por lesões típicas, de início rápido, que apresentam edema central, eritema reflexo, prurido e ocasionalmente sensação de queimação, com regressão no período de uma a vinte e quatro horas. Já no angioedema a parte acometida é a derme profunda e o subcutâneo de membranas mucosas com regressão em até setenta e duas horas e cujo sintoma principal é a dor, sem prurido.

Classificação

São classificadas em espontâneas, físicas e outros tipos.

• Espontâneas:
Agudas: até 6 semanas.
Crônicas: mais de 6 semanas.

• Físicas:
Frio: (ar frio, água, objetos frios)
Pressão tardia: (pressão vertical)
Calor: (calor localizado ou generalizado)
Solar: (luz visível, luz UV)
Dermografismo: (forças mecânicas)?
Vibratória: (vibração)

• Outras urticárias:
Aquagênica: (água)
Colinérgica: (aumento da temperatura corporal)
De contato: (sólidos, líquidos e semi-sólidos)
Exercícios: (exercícios físicos)

Urticárias Físicas

Surgem após exposição a estímulos físicos dos mais variados, como frio, calor, luz solar, pressão, vibração e outros. Correspondem a até 30% das urticárias crônicas, sendo o dermografismo o mais freqüente (2 a 5%).

Urticária ao Frio

Surge após contato direto com objetos frios (gelo, sorvetes, água, metais, superfícies) ou ao frio ambiente, normalmente limitados ao local do contato, podem também se generalizar.

Acometem principalmente adultos jovens, sendo que a taxa de remissão é de 50% em 5 anos. A incidência é de 0,05%, afetando mais mulheres que homens, podendo ser adquirida ou familiar, sendo esta última de herança autossômica dominante. Na forma adquirida (idiopática ou secundária) as lesões aparecem após minutos de exposição.

A forma secundária pode advir de infecções bacterianas ou virais como mononucleose, hepatite e HIV. Há relatos de casos relacionados ao H. Pylori, toxoplasmose e infestação por parasitas, neoplasias e doenças auto-imunes. Casos mais raros têm relação com crioglobulinemia, criofibrinogenemia e com hemoglobinas anômalas.

O diagnóstico é feito aplicando-se um cubo de gelo envolto em plástico ou tecido no antebraço (superfície volar) por aproximadamente cinco minutos e observando a reação que pode surgir após minutos ou até horas.

Classificação:

• Tipo I: urticária e/ou angioedema.
• Tipo II: reação sistêmica localizada de urticária e/ou angioedema sem hipotensão.
• Tipo III: reação sistêmica com urticária e/ou angioedema com hipotensão e choque.

O tratamento consiste em se evitar o contato que pode desencadear o quadro alérgico. Anti-histamínicos podem ser usados, mas nem sempre apresentam resposta satisfatória, sendo indicada como primeira escolha a cipro-heptadina. Atualmente não se encontra disponível no mercado nenhum medicamento com este princípio ativo, sendo usados os anti-histamínicos de 3ª geração, como loratadina, fexofenadina ou cetirizina, por exemplo. Corticóides orais também podem ser necessários, tomando o cuidado de usá-los quando estritamente necessários e por curto período de tempo.

Em casos refratários aos tratamentos medicamentosos, tentativa de indução à tolerância pode obter bons resultados, com exposição a água a temperaturas cada vez mais frias, devendo o procedimento ser feito em ambiente hospitalar por pessoas experientes em ressuscitação cardio-respiratória, pelo potencial risco de reações graves que apresenta.

Urticária por Pressão

Surge após estímulo de pressão sobre a pele, variando com a duração, local e intensidade. Se classifica em imediata quando as lesões aparecem 1 a 2 minutos após a pressão e tardia, surgindo de 30 minutos a 9 horas após o estímulo, podendo em alguns casos persistir por 72 horas ou mais. Neste caso o sintoma predominante é a queimação local e não o prurido.

Na urticária de pressão imediata, o principal mediador é a histamina, enquanto que na de pressão tardia, que tem como fatores indutores, bater palmas, caminhada, sentar prolongado, emprego de ferramentas manuais, uso de cinto e elásticos de roupas, etc, as cininas exercem o papel principal na fisiopatologia. O diagnóstico pode ser confirmado por teste de provocação, colocando-se um peso de 1 a 2 kilos por alguns minutos no antebraço ou exercendo pressão com algum objeto, tomando o cuidado com a integridade da pele e observando o resultado a seguir. A resposta ao tratamento nem sempre é eficaz, podendo ser feito com anti-histamínicos (pouco eficaz, mas alivia o prurido), corticosteróides sistêmicos e tópicos. Pode se lançar mão, quando necessário, de dapsona, ácido tranexâmico, danazol, etanazol, colchicina, montelucaste, sulfasalazina, cloroquina e, em casos mais rebeldes e graves, ciclosporina, imunoglobulina endovenosa e plasmaférese.

Dermografismo

Surge segundos ou minutos após aplicação de força mecânica (contato) de objeto sobre a pele. Acomete de 1,5 a 4,5% da população, podendo associar-se a stress, exercícios físicos e drogas, banhos quentes e até escabiose. Pode ser classificado em imediato sintomático, imediato simples, dermografismo colinérgico e dermografismo tardio.

Imediato simples:surge por atrito com objeto rombo, desaparecendo de 15 a 20 minutos após cessado o estímulo, sem prurido. Estes pacientes não necessitam de tratamento. No tipo imediato sintomático ocorre prurido. O trauma pode desencadear a degranulação mastocitária com liberação de histamina e de outras substâncias vasoativas. Para o diagnóstico pressiona-se um objeto com ponta romba sobre o antebraço, verificando-se em seguida o surgimento de lesão característica no local de aplicação do teste, consistindo de pápula linear no trajeto do contato. Existe ainda uma forma que surge depois de 3 a 8 horas do contato, podendo persistir por 24 a 48 horas, denominada de dermografismo tardio, podendo associar-se à urticária de pressão tardia.

O tratamento é feito com anti-histamínicos, sendo a droga de escolha a hidroxizina.

Angioedema Vibratório

Manifesta-se após estímulo vibratório, como trabalhar com máquinas que transmitem vibração tais como britadeiras ou andar de motocicleta, utilizar aparador de grama, etc, sendo que as lesões surgem minutos após o estímulo e persistem por até 30 minutos após a sua cessação.

De freqüência rara, pode se apresentar na forma familiar, autossômica dominante, com sintomatologia mais exacerbada e na forma adquirida, de sintomatologia mais leve.

O diagnóstico pode ser confirmado por teste de provocação com a aplicação de estímulo vibratório no antebraço. O tratamento é feito com anti-histamínicos.

Urticária Localizada por Calor

Surge após exposição ao calor, nas áreas descobertas, de 2 a 15 minutos após a exposição, regredindo após horas. As lesões são eritêmato-papulosas, caracterizando um quadro raro de urticária que tem com substrato fisiopatológico a ativação da via alternativa do complemento com redução de C3, fator B e CH50 e aumento de histamina, prostaglandina D2 e fator quimiotático para neutrófilos e presença de proteína catiônica eosinofílica. O diagnóstico é feito por exposição de áreas do corpo a calor de 40 a 50% por cerca de cinco minutos, podendo-se utilizar água morna corrente (chuveiro, torneira) ou em tubo de ensaio à temperatura de aproximadamente 40°C.

O tratamento pode ser feito com anti-histamínicos. Podem ser usados ainda antiinflamatórios não hormonais, PUVA, fotoproteção e dessensibilização.

Urticária Aquagênica

Surge após o contato com água a qualquer temperatura, afetando mais mulheres que homens, mais freqüente durante ou após a puberdade.

De fisiopatologia ainda obscura, parece existir alguma proteína na pele que interage com a água provocando a liberação de mediadores químicos. As lesões são do tipo pápulas eritêmato-pruriginosas, podendo desaparecer após cerca de uma hora.

O diagnóstico é confirmado providenciando-se o contato com água à temperatura ambiente direto sobre a pele ou com compressas úmidas por cerca de 20 minutos. O tratamento é feito com anti-histamínicos com resultados variados.

Anafilaxia Induzida por Exercícios

Surge após a realização de exercícios físicos em indivíduos predispostos, com preferência para adultos jovens, aparecendo de 2 a 30 minutos após o início da atividade física. Alguns pacientes manifestam sintomas somente após a ingestão de determinados alimentos como aipo, frutos do mar, sementes oleaginosas (amendoim, gergelim, etc). Neste caso orienta-se a evitar a ingestão de alimentos antes de atividades físicas por pelo menos duas horas.

Os sinais e sintomas variam de eritema, prurido, urticária, angioedema, sintomas gastrointestinais, hipotensão e até choque anafilático em alguns casos mais severos, sendo o diagnóstico realizado por teste de provocação por corrida em esteira por cerca de cinco minutos ou bicicleta ergométrica por cerca de trinta minutos ou ainda na falta destes, de exercícios físicos por alguns minutos e verificação das lesões características.

O tratamento pode ser feito com anti-histamínicos e com orientação de cuidados com relação à ingestão de alimentos e exercícios, quando isto for pertinente.

Urticária Colinérgica

Surge após aumento da temperatura corporal por banho quente, sudorese, exercícios físicos (não confundir com anafilaxia induzida por exercícios), estresse emocional e até alimentos quentes, apimentados e bebidas alcoólicas. Difere da urticária ao calor que se manifesta quando existe o contato com calor do meio externo. A fisiopatologia ainda é desconhecida, aventando-se a possibilidade de liberação de acetilcolina, que por sua vez leva à degranulação mastocitária com liberação de mediadores.

As lesões características são micropápulas eritêmato-pruriginosas com cerca de 2 a 4 mm com halo eritematoso, principalmente em pescoço e parte superior do tórax. Estas podem coalescer formando um grande exantema.

Outros sintomas por estímulo colinérgico são salivação, lacrimejamento e diarréia. O diagnostico pode ser feito reproduzindo-se as lesões por exercícios físicos, corrida, esteira e bicicleta ergométrica ou pela injeção intradérmica de 0,01ml de metacolina (teste da metacolina).

O tratamento é feito com anti-histamínicos, sendo os preferidos hidroxizina, cetirizina e cetotifeno.

Urticária Solar

Surge em indivíduos predispostos cerca de um a três minutos após exposição ao sol. Uma modalidade tardia pode existir com o surgimento das lesões cerca de 18 a 72 horas após a exposição. Caracteriza-se por lesões eritêmato-papulosas pruriginosas, compreendendo apenas cerca de 1% das urticárias crônicas, acometendo mais mulheres que homens, principalmente na vida adulta.

Pode acompanhar-se de sintomas mais graves, acometendo de preferência áreas corporais normalmente não expostas. Áreas encobertas também podem ser afetadas por radiação UV e mesmo à luz visível, através de roupas muito finas. Existe uma forma idiopática e uma associada a doenças como lúpus, protoporfirina e porfiría. Também pode estar associada a medicamentos como clorpromazina, tetraciclina, progesterona e outras. Classifica-se de acordo com o comprimento de onda:

I – 2800 a 3200 angstron
II – 3200 a 4000 angstron
III – 4000 a 5000 angstron
IV – 2800 a 5000 angstron

O diagnóstico pode ser suspeitado pelo surgimento de lesões em áreas expostas à luz solar e confirmado por teste de provocação pela exposição (fototeste) à luz natural ou artificial. No tratamento utiliza-se anti-histamínicos, além de fotoprotetores. Tentativa de indução à tolerância pode ser feito com exposições por tempos cada vez maiores.

Referências Bibliográficas

1. Lima SO, Rodrigues CS, Camelo-Nunes IC, Solé D. Urticárias físicas: revisão. Revista bras. de alergia e imunopatologia 2008; 31: 220-226.

2. Negreiros B, Ungier C, Geller M. Alergologia clínica; Ed Atheneu, 1995.

3. Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e adolescência. Ed Atheneu, 2001.

4. França AT, Valle SOR. Urticária e angioedema – Diagnóstico e tratamento, 2ª ed, Rio de Janeiro: Livraria e editora Revinter Ltda, 2006. 228p.

5. Pires AHS, Valle SOR, Prioli RNT, França AT. Urticária de pressão tardia. Rev bras. alerg. imunopatol. 2007; 30: 183-6.

6. Martins ER, Urticária e angioedema. In: Rios JBM, Carvalho LP, eds. Alergia Clínica – Diagnóstico e tratamento, 2ª ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2007: 505-31.

Copyright © 2009 Bibliomed, Inc. 

 

 

About these ads

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s