Há dois anos eu e o colega alergista Francisco de Paula de Goiânia publicamos um artigo sobre conjuntivite o qual coloco abaixo para  apreciação. Pode ser visualizado também através do link http://boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=16493&type=lib

Dr Francisco Batista de Paula
Médico Alergologista, Membro e Especialista da ASBAI (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia).

franciscobpaula@bol.com.br

Dr Wilen Brasil Júnior
Médico Alergologista Membro e Especialista da ASBAI – (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia ) e Membro SBP -(Sociedade Brasileira de Pediatria) Especialista pela CNRM
wbrasiljr@hotmail.com.br

Neste Artigo:

Introdução
Epidemiologia
Clínica
Classificação
Diagnóstico
Tratamento
Colírios
Referências Bibliográficas

 Introdução

Introdução
Epidemiologia
Clínica
Classificação
Diagnóstico
Tratamento
Colírios
Referências Bibliográficas

Neste Artigo:

Dr Francisco Batista de Paula
Médico Alergologista, membro da ASBAI (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia).

franciscobpaula@bol.com.br

Dr Wilen Brasil Júnior
Médico Alergologista Membro da ASBAI – (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia ) e SBP -(Sociedade Brasileira de Pediatria)
wbrasiljr@hotmail.com.br

 

A conjuntiva é uma película que recobre o globo ocular (conjuntiva bulbar) e a parte interna das pálpebras (conjuntiva tarsal), sendo uma estrutura de barreira entre o olho e o meio externo. Assim sendo apresenta uma variedade de componentes do sistema imunológico, responsáveis pela fagocitose e processamento de antígenos que entram em contato com o olho (linfócitos, neutrófilos, plasmócitos e outras células). As papilas contém células inflamatórias inespecíficas e elementos tissulares. Os folículos são repletos de linfócitos em vários estágios de desenvolvimento. Nela encontram-se dois tipos de mastócitos, os MCt, com triptase em seus grânulos, presentes predominantemente em superfícies mucosas e os MCtc, que contém triptase e quimase em seus grânulos, que predominam na conjuntiva normal.

A conjuntivite alérgica é um processo inflamatório da conjuntiva, IgE mediada, que segue o mesmo padrão de outras entidades alérgicas do tipo imediata, ou seja, sensibilização prévia a determinados alérgenos em indivíduos geneticamente predispostos, com produção de IgE específica que vai se fixar à superfície de mastócitos e, em contatos posteriores com o mesmo alérgeno, levar à degranulação destes com liberação de substâncias vasoativas (histamina, triptase, quimotriptase, prostaglandinas, leucotrienos, heparina, fator quimiotático para eosinófilos, entre outros) que vão determinar a intensidade do quadro alérgico.

Epidemiologia

Cerca de 10 a 30% da população apresenta algum tipo de alergia e, destes, cerca de 30% apresenta sintomas oculares que variam de leves a intensos.

A conjuntivite alérgica se deve a uma reação de hipersensibilidade tipo I de Gell e Coombs (hipersensibilidade imediata) com a participação de mastócitos e basófilos, presentes em grande quantidade na conjuntiva de indivíduos alérgicos. As imunoglobulinas do tipo IgE se fixam à superfície de mastócitos e basófilos por sua porção Fc. Com o contato posterior destes alérgenos, formando “pontes” entre duas ou mais cadeias de IgE fixadas à superfície de mastócitos e basófilos ocorre uma alteração da permeabilidade da membrana celular com influxo de cálcio para o interior da célula levando à sua degranulação, com liberação de substâncias vasoativas, responsáveis pelo quadro alérgico. Além disto ocorre a ativação da fosfolipase A2, iniciando a cascata do ácido araquidônico e levando à formação de leucotrienos, prostaglandinas e tromboxanos, que serão responsáveis pelo prolongamento dos sintomas e sua cronificação. Uma fase tardia do processo, determinada por reação de hipersensivilidade tipo IV (mediada por linfócitos T) também pode ocorrer, auxiliando na cronificação do quadro alérgico.

Clínica

Pode cursar com sintomas mais brandos chegando a sintomas intensos, podendo levar em alguns casos raros à cegueira (casos graves). Os sintomas mais comuns são hiperemia, edema conjuntival (quemose), secreção (geralmente mucosa), fotofobia, edema palpebral (principalmente por coçadura), sensação de corpo estranho e prurido ocular. Dependendo do tipo de conjuntivite há predomínio de alguns sintomas sobre os outros.

Classificação

Existem diferentes tipos de alergia ocular, a saber:

Conjuntivite Alérgica (Propriamente Dita)

Pode ser de ocorrência sazonal ou perene. Trata-se da forma mais frequente, ocorrendo em até 50% dos casos. Ocorre geralmente associada a rinite alérgica, sendo provocada por alérgenos inaláveis (aeroalérgenos), principalmente pólens, ácaros (dermatophagóides pteronissinus, dermatophagóides farinae e blomia tropicalis), fungos, insetos (baratas) e epitélio de animais (principalmente gatos e cães). Nas formas perenes os principais agentes responsáveis são os ácaros e na forma sazonal os pólens. Conjuntivites por pólens são frequentes nos EUA devido a estações climáticas bem estabelecidas. No Brasil as alergias provocadas por pólens são infrequentes, com ocorrência apenas em estados da região sul. O principal sintoma desta conjuntivite é o prurido, acompanhado de hiperemia leve, lacrimejamento e secreção hialina, quando ocorre. Em alguns casos certo grau de fotofobia está presente. O tratamento é realizado com anti-histamínicos H1orais e, quando necessário, colírios. Alguns casos podem se beneficiar de imunoterapia específica. O tratamento da rinite concomitante com corticosteróides inalados costuma provocar melhora também no quadro ocular.

Principalmente na forma sazonal por pólens, cuidados básicos como o uso de óculos, manter janelas do automóvel e casa fechadas na época de polinização, evitar lugares com concentração de árvores, podem auxiliar no controle da doença. Na forma perene, orienta-se evitar objetos com acúmulo de poeira (carpetes, cortinas), não espanar os movéis e o uso de capas anti-ácaros para colchões e travesseiros.

Ceratoconjuntivite Primaveril ou Vernal

O termo ceratoconjuntivite deve-se ao acometimento da conjuntiva bulbar e tarsal, juntamente com a córnea e limbo. Trata-se de forma pouco comum que cursa com sintomas intensos. Ocorre mais na primavera e verão, com prevalência nos climas áridos (África, Oriente Médio, Mediterrâneo e algumas regiões das Américas). Acomete mais frequentemente jovens na 1ª e 2ª décadas de vida com histórico de atopia, preferindo mais o sexo masculino. Apresenta como sintomas principais o prurido e hiperemia intensos, fotofobia e secreção mucosa abundante. Também sensação de corpo estranho e ardor. Apresenta papilas gigantes no tarso superior, normalmente recobertas de muco e fibrina e como sinal patognomônico os pontos de Horner-trantas, consistindo de pontos brancos na conjuntiva límbica (região de transição entre a córnea e a esclera superior) por deposição de eosinófilos, fibroblastos, neutrófilos e epitélio necrozado. Há predomínio de linfócitos T CD4+ do tipo TH2. Casos graves podem cursar com ceratite e úlcera corneana em escudo. O tratamento pode ser feito com anti-histamínicos orais, colírios e corticosteróides em colírio e/ou orais (com as precauções necessárias) e imunoterapia em alguns casos.

Ceratoconjuntivite Atópica

Associa-se com dermatite atópica, sendo caracterizada por lacrimejamento, prurido e fotofobia. Pode apresentar ainda hiperemia e secreção de muco, acometendo principalmente pessoas no final da adolescência e adultos jovens do sexo masculino. Pode cursar com a formação de papilas menores que aquelas da conjuntivite primaveril. Em alguns casos pode ocorrer a cicatrização da conjuntiva com formação de simbléforo, ectrópio, entrópio, triquíase, blefarite crônica e vascularização da córnea, prejudicando a visão. Pode complicar com úlceras em escudo e ceratocone. Infecções secundárias por estafilococos e herpes simples são relativamente frequentes. Catarata capsular posterior também pode ocorrer, sendo difícil diferenciar se é provocada pela doença ou pelo tratamento com corticosteróides. O tratamento segue as mesmas orientações da conjuntivite primaveril.

Conjuntivite Papilar Gigante

Acomete usuários de lentes de contato, por intolerância ao material da lente ou aos conservantes usados na sua manutenção e limpeza. São mais comuns com o uso de lentes hidrofílicas (gelatinosas). Cursam com prurido, fotofobia, hiperemia e apresentam papilas gigantes na conjuntiva tarsal. O que diferencia as papilas com aquelas da conjuntivite primaveril é a história de uso de lentes de contato e piora com seu uso e a história típica da conjuntivite primaveril. O tratamento consiste na suspensão das lentes de contato temporaria ou definitivamente e medicação de suporte para amenizar os sintomas, orais ou em colírios.

Conjuntivite Tóxica

Ocorre por reação a drogas (colírio e conservantes), cosméticos, produtos químicos (piscinas), poluição, ar condicionado. Cursa com hiperemia conjuntival, edema e ceratite. Não é de natureza alérgica e sim irritativa. É tratada com medicação de suporte.

Diagnóstico

Leva em consideração aspectos clínicos como o tipo da manifestação ocular e a sintomatologia prevalente. Aspectos epidemiológicos como idade de início, tempo de evolução, fatores de piora e melhora, desencadeantes, se já houve tratamento anterior e seu resultado, ajudam no diagnóstico e condução do caso em questão. A primeira pergunta a ser respondida é se a conjuntivite é alérgica e, em caso afirmativo, a sua classificação. No exame dos olhos deve-se observar as pálpebras, os cílios, a conjuntiva e a córnea. O acometimento da conjuntiva tarsal é geralmente mais intenso onde podem ser observadas as papilas gigantes (conjuntivite primaveril e papilar gigante) e papilas menores (conjuntivite atópica). Folículos podem ser observado em conjuntivites virais, tóxicas e por clamídia). Ceratite e pontos de Horner-trantas podem ser observados na conjuntivite primaveril e úlceras de córnea na conjuntivite primaveril e atópica. Testes alérgicos podem ajudar a identificar os agentes causadores do quadro. Obter raspado para pesquisa de eosinófilos pode auxiliar no diagnóstico de alergia: após anestesiar o saco conjuntival com uma gota de anéstesico tópico (xylocaína a 2%) raspa-se a superfície interna da pálpebra inferior delicadamente com cotonete úmido. O material é espalhado em lâmina de vidro e a pesquisa positiva para eosinófilos é forte indício de alergia.

Tratamento

Inclui medidas profiláticas como cuidados com contato com poeira de carpetes, cortinas, pêlos de animais, ar condicionado, fumaça de cigarro além de poluição.

Colírios lubrificantes e compressas frias podem ajudar a diminuir o desconforto, quando necessário.

O tratamento baseia-se no uso de colírios com princípios ativos e mecanismos de atuação variados e medicamentos anti-histamínicos e corticosteróides.

Colírios

Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio a 2% e 4%, lodoxamida a 0,1% e nedocromil sódico a 2%

Anti-histamínicos H1: cetotifeno, levocabastina, emedastina, olopatadina, antazolina, feniramina e nafazolina.

Antiinflamatórios não hormonais (AINH): diclofenaco, flurbiprofeno, ketorolac, indometacina.

Corticosteróides: dexametasona, prednisolona, fluorometalona, loprednol, rimexolona, medrisona.

N-acetilcisteína: pode ser feito por manipulação e é usado quando há excesso de muco (agente mucolítico).

Ciclosporina A: também pode ser manipulado a 1% e 2%, não existindo no comércio nenhum produto disponível. Pode ser usado em casos selecionados e graves, se constituindo de agente imunossupressor.

Há colírios no mercado com associação de anti-histamínicos e descongestionantes.

Olopatadina e cetotifeno funcionam como estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos.

Cirurgias e crioterapias podem ser necessárias para remoção de placas tarsais que podem fucionar como corpo estranho provocando pressão mecânica sobre a córnea.

Os casos de conjuntivite alérgica leve podem ser controlados apenas com anti-histamínicos orais. Nos casos mais severos podem ser associados colírios e, quando necessário, corticosteróides tópicos e até orais, sempre levando em conta os efeitos adversos destes medicamentos: catarata subcapsular, glaucoma e infecções secundárias. Ceratectomia fototerapêutica com excimer laser pode ser usada para tratamento de lesões centrais da córnea. Úlceras em escudo da córnea também podem responder bem a lentes de contato macias.

Referências Bibliográficas

1. Negreiros B, Ungier C. Alergologia clínica. Ed Atheneu, 1995.

2. Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e adolescência. Ed Atheneu, 2001.

3. Naguwa SM, Gershwin ME. Segredos em alergia e imunologia. Ed Artmed, 2002.

4. Raizman MB. Atualização em alergia ocular. In: focal points, American Academy of Ophthalmology, 1994.

5. Colby K, Dohlman C. Vernal Keratoconjunctivitis. Int Ophthalmology Clin 36(1):15-20, 1996.

6. Duque HB, Restrepo CAA. Tratamiento de la conjuntivitis alergica crónica com ciclosporina tópica. Unidad medica CES 1991 u 1992. CES medical unit, 1991-1992.

7. Vieira F, Motta V. conjuntivite alérgica polínica em Caxias do sul. Rev bras de alergol e imunopatol; 31(2):55-56, 2008.

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