Nesta página trago mais algumas novidades que publicamos, neste momento gostaria de parabenizar o colega Francisco Batista de Paula, que praticamente realizou todo o artigo aqui apresentado, a minha participação foi apenas na forma de apoio. Em momento oportuno falarei sobre o tratamento que realizo na cidade de Rio Verde para alergia e anafilaxia a ferroada de abelhas, vespas e formigas, hoje tenho  realizado tratamento tanto para ferroadas de abelhas como de vespas com 100% de sucesso. A imunoterapia neste caso é o único tratamento que muda o curso natural da doença. 

Dr Francisco Batista de Paula

Médico Alergologista, membro da ASBAI (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia).
franciscobpaula@bol.com.br

Dr Wilen Brasil Júnior
Médico Alergologista Membro da ASBAI – (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia ) e SBP -(Sociedade Brasileira de Pediatria)
wbrasiljr@hotmail.com.br

Neste Artigo:

Introdução
Substâncias que Compõem os Venenos de Himenópteros
Epidemiologia
Clínica
Reações Locais Extensas
Fisiopatologia
Diagnóstico
Tratamento
Referências Bibliográficas

Introdução

Abelhas, vespas e formigas são considerados insetos sociais e compreendem cerca de 100 mil espécies no globo terrestre, sendo 15% de formigas, 10% abelhas e 75% vespas. São insetos amplamente difundidos no território brasileiro e são responsáveis por um grande número de casos de reações alérgicas, muitas delas fatais. Possuem veneno composto de várias substâncias químicas com ação farmacológica variada e pertencem à ordem himenóptera, sendo a freqüência de mortes por picada destes insetos estimada em torno de 0,03 a 0,48 por milhão, ainda que estes números podem estar subestimados.

No Brasil as abelhas compreendem misturas de abelhas européias (apis mellifera sp), de comportamento mais brando, com abelhas africanas (apis mellifera scutellata sp), mais recentes (trazidas em 1956), mais agressivas.

 

As espécies mais comuns de vespas são polistes sp, predadoras de artrópodes (menos agressivas) e a européia (vespula sp) de comportamento mais hostil, sendo que no Brasil já são catalogadas mais de 400 espécies diferentes.

 

As espécies de formigas mais comuns são solenoposis richteri e solenoposis invicta, responsáveis não só por problemas de saúde como também para a agricultura, sendo consideradas como verdadeiras pragas.

Quanto à composição, os venenos são formados por uma mistura de substâncias com ação farmacológica variada como proteínas, peptídeos e aminas vasoativas, como histamina, acetilcolina, dopamina, noradrenalina, 5-hidroxitriptamina. Possuem ainda enzimas como fosfolipase, fostatase e hialuronidase, importantes na difusão do veneno e lise celular. O peptídeo mais importante é a melitina, com peso molecular (PM) de 2848, chegando a corresponder à metade da proteína total do veneno e apresentando importante papel na destruição de membranas biológicas. Outras substâncias de importância são a apamina (neurotóxica), o peptídeo degranulador de mastócitos e os mastoparanos, encontrados no veneno de vespas, também responsáveis por ativação e degranulação de mastócitos.

As formigas apresentam na composição de seus venenos, além de substâncias já referidas como fosfolipase e hialuronidase, substâncias ácidas (fostatase ácida) com ação citotóxica. Algumas destas substâncias são comuns às várias espécies e outras são especificas, como a melitina e peptídeo MCD (abelhas), antígeno-5 e mastoparanos (vespas), alcalóides e antígeno-5 like (formigas). A reação cruzada entre venenos de insetos de famílias diferentes não é comum, mas pode ocorrer. A hialuronidase de vespas e abelhas, por exemplo, pode provocar reações alérgicas num mesmo indivíduo. Com as vespas verifica-se um alto índice de reações cruzadas entre as diferentes espécies, sendo rara a reação a uma única espécie.

Substâncias que Compõem os Venenos de Himenópteros

Abelhas: Fosfolipase A2, hialuronidase, fosfase ácida, melitina, apamina, peptídeo MCD, cardioprep.
Formigas: Fosfolipase, hialuronidase, fosfatase ácida, alcalóides, antígeno-5 like.
Vespas: Fosfolipase A1, hialuronidase, fosfatase ácida, mastoparanos, cininas, peptídeos quimiotáticos, antígeno-5.

Os venenos podem ser extraídos por choques intermitentes, para abelhas, no qual se extrai grande quantidade de veneno e extração por dissecção da bolsa de veneno, para vespas e formigas, necessitando de muitos insetos para se conseguir pouco veneno, sendo método artesanal e trabalhoso.

Epidemiologia

A descrição mais antiga a uma reação alérgica fatal a veneno de insetos foi encontrada no túmulo do rei Menes no egito em 2621 AC.

A frequência de reações alérgicas a picada de himenópteros varia de 0,4 a 4%, podendo acometer qualquer idade, mas com aumento de incidência em adultos jovens do seco masculino, possivelmente pelo maior contato dos homens com estes insetos.

Cerca de 30% dos pacientes alérgicos a veneno de himenópteros têm antecedentes de atopia.

Clínica

Os mecanismos das reações variam de hipersensibilidade imediata IgE mediada a reações tardias, mediada por anticorpos e imunocomplexos, citotóxicas, além de reações pseudo-alérgicas por degranulação direta de mastócitos sem a participação de anticorpos mediadores. Existem ainda reações tóxicas dependendo da quantidade de insetos e da quantidade do veneno inoculado, ou seja, mesmo no indivíduo não sensibilizado uma quantidade de veneno grande pode levar a reações fatais. Existem ainda reações em pacientes com doenças de base e agravamento das mesmas. Dentre as manifestações clínicas imediatas, encontramos dois subtipos: reações locais extensas e reações sistêmicas, encontrando-se anticorpos da classe IgG e IgE. É bom salientar que qualquer indivíduo, mesmo não alérgico, ao ser ferroado por inseto himenóptero pode vir a apresentar algum edema no local, dor e ardor, dependendo da localização e característica da pele. O edema por si não caracteriza uma reação de hipersensibilidade.

Reações Locais Extensas

Caracteriza-se por intenso processo inflamatório contígua ao local da picada podendo perdurar de horas a dias sendo as infecções secundárias raras no caso das abelhas, por ação bacteriostática do veneno. Reações locais extensas podem ser perigosas e até fatais, dependendo do local da picada (face, região cervical, orofaringe, olhos). Uma picada na orofaringe ou língua (abelhas que entram em lata de refrigerante ou copo e são inadvertidamente ingeridas) pode ser fatal. Uma picada no olho pode levar à atrofia da íris, abscesso, perfuração, glaucoma e alteração de refração

As reações sistêmicas, de acordo com a intensidade dos sintomas, podem ser:

Grau I – sintomas leves: urticária, prurido, ansiedade e mal-estar.
Grau II – um dos sintomas anteriores mais dois ou mais destes: broncoconstrição leve, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia e angioedema (angioedema isoladamente já é considerado grau II).
Grau III – um dos sintomas anteriores mais dois ou mais destes: dispnéia, estridor  respiratório, sibilos, disfagia, disartria, rouquidão, fraqueza, confusão mental e sensação de morte.
Grau IV – um dos anteriores mais dois ou mais destes: hipotensão, síncope, colapso, cianose e incontinência urinária.

As reações tardias citotóxicas, mediadas por anticorpos e imunocomplexos, podem cursar com vasculites, miocardites, alterações renais, encefalopatias, neurites, doença do soro e anemias hemolíticas. Pacientes com mastocitose sistêmica, mesmo não sensibilizados aos venenos de himenópteros, podem apresentar reações pseudo-alérgicas, caracterizadas pela degranulação de mastócitos sem a participação de IgE, por ação direta do veneno sobre a membrana celular.

Outra modalidade de reações são as tóxicas, podendo ser divididas em locais e sistêmicas.

Reações Locais: dor localizada, aguda, edema e hiperemia local, prurido e sensação de calor local, desaparecendo após minutos ou horas.

Reações Sistêmicas: ocorrem após a picada de vários insetos, pela grande quantidade de veneno inoculado, pela ação farmacológica dos diversos componentes do veneno, cursando com sintomas gastrointestinais com vômitos, diarréia e dor abdominal, cefaléia, febre, espasmos musculares e até convulsões. Reações fatais não são frequentes, estando associadas com casos de ferroadas em locais críticos como face e região cervical e com número grande de ferroadas, geralmente acima de 300. Os acidentes com abelhas são comuns em apicultores, sendo encontrados nestes indivíduos níveis séricos de imunoglobulina da classe IgG, conferindo proteção contra acidentes mais graves.

Fisiopatologia

Varia em relação a mecanismos imunológicos e não imunológicos:

Imunológicos: podem ser por hipersensibilidade tipo I (imediata), tipo II (citotóxica) e tipo III (imunocomplexos), segundo a classificação de Gell e Coombs.

Não imunológicos: ativação do sistema complemento e produção de anafilatoxinas C3a, C4a e C5a e ação farmacológica dos venenos.

Diagnóstico

O número de ferroadas que desencadeou o quadro, sua localização e a caracterização se foi uma reação tóxica, local extensa ou sistêmica são informações importantes na classificação e condução do caso. Complementa-se com teste cutâneo (prick test) e a pesquisa de IgE específica (RAST). As 3 perguntas a serem respondidas são: é uma alergia? Qual o inseto responsável? Qual a chance de uma nova reação numa próxima ferroada?

Nem sempre é fácil caracterizar o inseto envolvido pois é frequente o paciente procurar o atendimento algum tempo depois de ocorrido. Outro fator é a confusão entre abelhas e vespas. Os testes são o prick test e o intradérmico. As diluições variam de 0,01mg/ml a 10mg/ml, sendo necessário determinar o “end point” que é a mais baixa concentração capaz de ocasionar um teste positivo. Na prática isto é feito através do prick test, utilizando o mesmo extrato que vai ser usado na imunoterapia, quando indicada. Inicia-se o prick com diluições maiores (1/1.000.000), depois se reduz 1/100.000, 1/10.000, 1/1.000 e assim sucessivamente. Alcançado o “end point” este deve ser diluído a dez vezes para o teste intradérmico e 1.000 vezes para o início da imunoterapia. Deve ser sempre iniciado pela técnica de prick test (nunca iniciar por teste intradérmico pelo risco de reações graves) e sempre acompanhado de controle positivo (histamina) e controle negativo (SF 0,9% ou diluente). Falsos positivos podem ser encontrado em altas concentrações de veneno o falsos negativos quando do uso de anti-histamínicos e no período refratário, cerca de 2 semanas após a ferroada. Pesquisa de IgE específica também pode ser solicitada, com a vantagem de não ter o risco de reações. O RAST é negativo em cerca de 20% das pessoas com teste cutâneo positivo e cerca de 10% das pessoas com RAST positivo têm testes cutâneos negativos.

Tratamento

O tratamento leva em consideração a profilaxia, orientando o cuidado a evitar locais com concentração dos insetos, evitar perfumes fortes e cuidado com copos com bebidas doces (refrigerante e sucos) e com latas de refrigerantes abertas. Pacientes com risco de reações sistêmicas devem carregar o “kit de emergência” composto de adrenalina, anti-histamínicos e/ou corticosteróides. A ordem de uso deve ser sempre adrenalina (subcutânea), anti-histamínico injetável, de preferência, e depois corticosteróide via injetável. O kit pode ser adquirido em farmácias de manipulação, disponível na maioria dos centros e o paciente deve ser orientado e treinado para o uso correto, havendo relato de reações fatais devido a não utilização correta (técnica de aplicação) das medicações.

A imunoterapia específica está indicada nos pacientes que tiveram reação sistêmica anterior, bem caracterizada. O risco de reações sistêmicas em futuras ferroadas, a idade e a gravidade das reações prévias, o grau de exposição e a presença ou não de IgE específica devem ser ponderados para a indicação da imunoterapia. Reações tóxicas e locais extensas não têm indicação de imunoterapia. Além disto precisa haver uma comprovação de sensibilização por prick test, intradérmico ou RAST. Outros fatores precisam ser ponderados antes da indicação de imunoterapia, como risco de nova exposição e condição financeira.

Pode ser realizada de maneira rápida, iniciando com até quatro injeções diárias (indução) e depois injeções a cada 5 dias (manutenção). É indicado para indivíduos com reações sistêmicas e alto grau de exposição. Deve ser realizado sob internação hospitalar. No método semi-rápido utiliza-se 3 ou 4 injeções por semana (indução) por aproximadamente 2 meses e depois uma injeção por semana (manutenção). No método tradicional faz-se uma injeção por semana (indução) e depois aumenta-se o intervalo de aplicações para até 30 dias, com duração de 3 a 5 anos. Deve sempre ser realizado por profissional treinado e com experiência e em ambiente com suporte para ressuscitação cardiorespiratória. Para a interrupção do tratamento pode se utilizar um nível de IgG específica final cerca de 100 vezes maior que o inicial ou níveis de IgE específica negativados ou muito baixos. Alguns optam pela negativação dos testes cutâneos, mas isto pode demorar alguns anos.

Referências Bibliográficas

1. Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e adolescência. Ed Atheneu, 2001.

2. Castro FFM, Palma MS. Alergia a veneno de insetos. Ed Manole, 2009.

3. Naguwa SM, Gershwin ME. Segredos em alergia e imunologia. Ed Artmed, 2002.

4. Negreiros B, Ungier C. Alergologia clínica. Ed Atheneu, 1995.

5. Palma MS. Venenos de hymenoptera sociais: coleta, composição, bioquímica e farmacologia. Rev Bras Alergia Imunopatol 15(4):126-128, 1992.

6. Schwanz RS, Damasceno MAS, Guerra CV, Castro FFM. Reação anafilactóide por veneno de abelha. Rev Bras Alergia Imunopatol 21(2):57-9, 1998.

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