Testes para o Diagnóstico de Doenças Alérgicas
Dr Francisco Batista de Paula
Médico Alergologista, membro da ASBAI (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia).

franciscobpaula@bol.com.brDr Wilen Brasil Júnior
Médico Alergologista Membro da ASBAI – (Associação Brasileira de Alergologia e Imunopatologia ) e SBP -(Sociedade Brasileira de Pediatria)
wbrasiljr@hotmail.com.brNeste Artigo:

Introdução
Testes Cutâneos
Teste de Puntura ou Prick Test
Teste Intradérmico
Testes Cutâneos para Avaliação da Imunidade Celular
Teste de Contato ou Patch Test
Testes Intradérmicos para Avaliação da Imunidade Celular
Métodos Laboratóriais de Diagnóstico
Dosagem de IgE Total
Dosagem de IgE Específica
Testes Laboratoriais para Avaliar a Imunidade Celular
Testes de Provocação
Referências Bibliográficas

Introdução

A avaliação das doenças alérgicas, como em regra na medicina, requer primeiramente uma anamnese bem executada, base para um diagnóstico preciso e conseqüentemente um tratamento eficaz.

A uma anamnese bem feita seguem-se por ordem o exame físico, de igual importância, onde serão observados os detalhes da manifestação alérgica, que fornecerão subsídios para um diagnóstico correto. Depois os exames complementares e, dentre estes, os testes alérgicos, que podem ser divididos em testes cutâneos (escarificação, puntura, de contato e intradérmico), testes in vitro (pesquisa de IgE total e específica) e os testes de provocação.

Testes Cutâneos

A classificação de Gell e Coombs organizou as reações alérgicas ou de hipersensibilidade em quatro tipos:

Reação tipo I: Reação de hipersensibilidade imediata, mediada por anticorpos da classe IgE com liberação de histamina e outras substâncias vasoativas de mastócitos (Ex: rinite, asma, urticária, látex, alimentos, picada de insetos e outras).

Reação tipo II: Reação de hipersensibilidade citotóxica dependente de anticorpos (da classe IgG) que vão se fixar a antígenos de superfície de determinadas células (hemácias e plaquetas) e com a participação do sistema complemento, fagócitos e células natural killer, culminando com a destruição (lise) celular (Ex: anemia hemolítica por penicilinas, sulfas e outras).

Reação tipo III: Reação por deposição de imunocomplexos, onde antígenos solúveis unem-se a anticorpos da classe IgG formando imunocomplexos que se depositam na parede de vasos de órgãos como rins, pele e articulações (Ex: doença do soro, glomerulonefrites e outras).

Reação tipo IV: Reação tardia, mediada por células (linfócitos Th do tipo 1), diferente das anteriores que são mediadas por anticorpos (dermatite de contato, doença celíaca, drogas, etc).

Os testes cutâneos têm como base os mecanismos de hipersensibilidade tipo I (imediata) e do tipo IV (tardia) pela classificação de Gell e Coombs e dividem-se em:

Testes de leitura imediata: escarificação, puntura ou prick test e intradérmico.
Testes que avaliam a hipersensibilidade tardia: testes de contato ou patch test (epicutâneos) e intradérmicos (avaliam a imunidade celular).

Entre os fatores que podem influenciar na correta interpretação dos teste alérgicos, podemos destacar: qualidade dos extratos utilizados, técnica correta de aplicação, tipo de pele e sua cor, idade do paciente, uso de medicações que possam influenciar no resultado, entre outros.

Para a realização da puntura utilizam-se agulhas, lancetas de metal ou plásticas. Os extratos podem ser encontrados em laboratórios especializados.

Teste de Puntura ou Prick Test

Realizado normalmente na superfície volar do antebraço, podendo também ser aplicado na parte superior do dorso, mais reativa que o antebraço, porém menos prática e por isto pouco utilizada.

Realiza-se antissepsia com álcool a 70% e, após secagem com algodão, aplica-se uma gota de cada extrato a ser testado, observando uma distância mínima de cerca de 2 cm entre as gotas, de cerca de 5 cm do punho e 3 cm da fossa antecubital e em seguida perfura-se a gota com objeto pontiagudo (agulha, lanceta de plástico ou metal, tomando-se o cuidado para não ocorrer sangramento). O número de extratos a serem testados vai depender da necessidade de cada caso, do tamanho do antebraço e, se necessário, os dois antebraços podem ser utilizados. Este tipo de teste utiliza sempre um controle positivo (histamina) e um controle negativo (SF0,9% ou diluente) que costumam ser respectivamente a primeira e segunda gotas. Após transcorridos entre 15 e 20 minutos a leitura é feita utilizando-se uma régua em milímetros, sendo que pápulas maiores que 3mm são consideradas positivas e, quanto maior a pápula, maior a positividade. Outra maneira de se fazer a leitura é comparando a reação (tamanho da pápula, do eritema e a formação de pseudópodes) de cada gota de extrato com aquela do controle positivo e do controle negativo, atribuindo-se uma pontuação em cruzes (de zero a quatro cruzes), considerando o controle negativo como “zero” cruz e o controle positivo como quatro cruzes, sendo as outras de positividades intermediárias. Controles negativos podem se positivar em casos de dermografismo e reatividade traumática, e controles positivos pode se negativar em casos de uso de anti-histamínicos e nos extremos da vida.

Podem ser testados desta maneira aeroalérgenos como ácaros, fungos, insetos (baratas, formigas, abelhas, vespas, marimbondos, pernilongos), pêlos de animais (cão, gato, lã, coelhos), penas, algodão, alimentos e látex, entre outros.

Algumas drogas influenciam no resultado deste tipo de teste e devem ser suspensas antes da sua realização. Os anti-histamínicos clássicos (dexclorfeniramina, prometazina etc) de 24 a 72 horas antes do exame. Hidroxizine até 96 horas antes. Astemizol de 2 a três meses. Os anti-histamínicos mais modernos (de 2ª geração) como loratadina, desloratadina e fexofenadina devem ser suspensos uma semana antes do teste. Outras drogas como antagonistas H2 um dia antes e os antidepressivos triciclícos uma semana antes. Corticosteróide usados por pouco tempo e em doses tarapêuticas não influenciam nos testes de puntura, mas quando usados cronicamente podem alterar o resultado. Costicosteróides tópicos, no local do teste devem ser evitados pois têm potencial para interferir no resultado. Locais escarificados, com manchas, eritemas e reações alérgicas dever ser evitados. O excesso de pêlos também pode atrapalhar, sendo necessário em alguns casos uma depilação prévia.

As reações adversas aos testes cutâneos não são comuns mas podem ocorrer. Reações sistêmicas, embora raras, podem ocorrer em maior número com os testes intradérmicos que com os de puntura, daí recomendar-se realizar o teste de puntura antes do intradérmico, como por exemplo com os extratos de insetos himenópteros (abelhas, marimbondos, vespas e formigas) com potencial para reações mais intensas e graves. Faz-se primeiro o teste de puntura e, depois, se necessário o intradérmico. Se o teste de puntura for suficiente para o diagnóstico, evita-se o intradérmico.

Em paciente com suspeita de anafilaxia deve-se evitar teste intradérmico e o teste de puntura deve ser realizado diluindo o material em dez vezes. Em grávidas há uma contra-indicação relativa, podendo os testes em questão serem realizados quando estritamente necessários.

Os extratos são conservados em geladeira (nunca devem ser congelados) e após o uso devem para lá retornar.

Testes de puntura também podem ser utilizados para alguns medicamentos como penicilinas, cefalosporinas, relaxantes neuromusculares, insulina, protamina, heparina, estreptoquinase, quimopapaína e anestésicos locais.

Teste de Escarificação: Modalidade pouca utilizada atualmente, consiste em se atritar um objeto na pele (uma régua, por exemplo) no antebraço, produzindo uma área de escarificação sobre a qual as gotas são aplicadas, sendo a leitura realizada da mesma maneira que o prick test. Provoca mais dor e é mais incômodo que o prick test.

Prick-To-Prick: Modalidade de teste de puntura realizado com alimentos frescos (por exemplo frutas), no qual utiliza-se uma agulha de insulina (hipodérmica) que perfura algumas vezes o alimento a ser testado (por exemplo uma maçã) e depois perfura-se a pele a ser testada sem provocar sangramento e faz-se a leitura da mesma forma que o prick test com extratos alergênicos.

Teste Intradérmico

É utilizado dentro das mesmas indicações do teste de puntura. Realizado com seringa com agulha hipodérmica de 0,5 ou 1 ml, formando ângulo de 45º com a pele e bisel voltado para baixo, deve ser realizado quando o prick test for negativo para alérgenos suspeitos. Não deve ser usado de rotina, inclusive para alérgenos com potencial maior de reações adversas como veneno de abelhas, marimbondos, camarão e outros, devendo ser utilizado nestes casos com indicação precisa. Apresenta como vantagem apresentar reação com alérgenos de baixa concentração (utiliza extratos 50 a 100 vezes mais diluídos que os usados no prick test) e como desvantagem um maior número de falsos positivos, ou seja, uma positividade nem sempre indica um verdadeiro caso de alergia. Apresenta baixa sensibilidade (muitos falsos positivos) e alta especificidade (poucos falsos negativos). Utiliza a histamina ou fostato de codeína como controle positivo e deve-se injetar o volume de 0,01 a 0,05ml na parte superior do braço ou na superfície volar do antebraço. A leitura é dada em cruzes, sendo + (eritema maior que o controle), ++ (eritema maior que 21mm), +++ (eritema e edema sem pseudópodes) e ++++ (eritema, edema e pseudópodes).

Apresenta vantagens e desvantagens em relação ao prick test (puntura), sendo este último mais barato, de execução mais simples e oferecendo a possibilidade de se testar um maior número de alérgenos. A vantagem do teste intradérmico em relação ao prick se encontra no fato de revelar positividades não observadas por este último. Podem ser apontadas como causas de falsos negativos a anergia, extratos pouco potentes, má técnica de aplicação, uso de medicações com potencial para interferir no resultado, presença de irritantes nos extratos, traumatismo pela agulha e sensibilidade cutânea aumentada.

Testes Cutâneos para Avaliação da Imunidade Celular

A imunidade celular pode ser avaliada através do teste de contato (patch test) e testes intradérmicos.

Teste de Contato ou Patch Test

Realizado atualmente com uma bateria padrão de 30 substâncias, adaptada pelo Grupo Brasileiro de Estudos em Dermatite de Contato (GBEDC). Trata-se de uma adaptação para o Brasil de uma bateria internacional (preconizada pelo Internacional Contact Dermatitis Research Group – ICDRG) de 22 substâncias, acrescidas de 8 substâncias de importância para a realidade brasileira. Além desta bateria com 30 substâncias, os laboratórios de produtos para alergia comercializam também uma bateria com 10 substâncias exclusivas para cosméticos, além de fitas com câmaras de alumínio ou plástico de 8mm de diâmetro para a realizaçao dos testes. As substâncias em forma de pomada (a maioria) e líquidas, são colocadas em câmaras de alumínio ou plástico fixadas em fita adesiva hipoalergênica (micropore) e aplicadas no dorso, evitando-se a região paraespinhal, numa distância de cerca de 2,5 cm da coluna vertebral. Após uma limpeza com algodão e álcool a 70%, aplica-se as fitas com os testes. Orienta-se o paciente a não molhar o local, evitar atividades físicas excessivas que causem grande transpiração, permitindo-se as atividades cotidianas e evitar exposição direta ao sol. Realiza-se a primeira leitura com 48 horas cerca de 20 minutos após a retirada dos adesivos. Uma segunda leitura com 72 ou 96 horas é necessária para se afastar falsos positivos na primeira leitura (irritação não alérgica) e verificar positividades que não foram observadas na primeira leitura. O resultado é dado em cruzes: (-) negativo; (+) eritema leve ou com algumas pápulas; (++) eritema moderado, pápulas e vesículas:(+++) eritema intenso, pápulas e vesículas confluentes ou ulcerações. Os cosméticos podem ser utilizados em testes in natura, aplicados diretamente sobre a pele. Substâncias cáusticas e ácidas, com potencial para causarem lesões na pele e aquelas com composição desconhecia não devem ser utilizadas para teste.

Falsos negativos são encontrados com técnica inadequada, baixa concentração ou quantidade insuficiente da substância a ser testada, sensibilização fotoalérgica e uso de corticóide tópico ou sistêmico em altas doses e por tempo prolongado. Falsos positivos são encontrados em reações à fita adesiva, impurezas do material e concentração aumentada da substância. Complicações como exacerbação de dermatoses pré existentes, hipo ou hiperpigmentação no local do teste, ulcerações e até infecções secundárias, embora pouco frequentes, podem ocorrer.

Testes Intradérmicos para Avaliação da Imunidade Celular

Testes intradérmicos também podem ser utilizados para avaliar a imunidade celular, utilizando-se para este fim o PPD (antígeno protéico purificado), o SK-SD (streptokinase-streptodornase), candidina, histoplasmina e tricofitina. Injeta-se cerca de 0,1 ml do antígeno intradérmico e após 48 horas realiza-se a leitura medindo-se a enduração em milímetros. Uma áres >ou= a 2mm indica imunidade. Ao se testarem múltiplos agentes, a presença de duas ou mais lesões >ou= a 2mm aponta para uma hipersensibilidade tardia preservada. Quando um agente apenas é testado, considera-se como positividade uma reação >ou= a 5mm.

Composição da Bateria Padrão para Patch Test (30 substâncias)

Medicamentos: Benzocaína, Neomicina, Nitrofurazona, Prometazina, Quinolina-mix, Timerosal.
Borracha: Carba-mix, Mercaptobenzotiazol, PPD-mix, Tiuram-mix.
Metais: Bicromato de potássio (cimento), Cloreto de cobalto, Sulfato de níquel.
Cosméticos: Bálsamo do peru, Etilenodiamina, Formaldeído, Irgasan, Kathon-CG, Lanolina, Parabenos-mix, Parafenilenodiamina, Perfume-mix, Propilenoglicol, Quaternium-15.
Resinas: Butilfenol-para-Terciário, Colofônio, Resina epóxi.
Outras: Antraquinona, Hidroquinona, terebintina.

Outras substâncias podem ser testadas in natura, como os cosméticos. O maior índice de positividades se deve ao sulfato de níquel (cerca de 20% do total), presente em ligas metálicas e bijouterias, principalmente.

Composição da Bateria de Cosméticos (10 substâncias)

Ácido sórbico, Amerchol L 101, BHT, Bronopol, Cloracetamida, Clorhexidina, Germall 115, Resina tonsilamida/formaldeído (esmalte de unha), Tioglicato de amônio, Trietanolamina.

Métodos Laboratóriais de Diagnóstico

São normalmlente utililzados em situações como dermografismo, eczema, ictiose, uso de anti-histamínicos, crianças muito agitadas e resistentes, pacientes não cooperativos, pessoas com risco de anafilaxia e no diagnóstico da aspergilose broncopulmonar alérgica.

Dosagem de IgE Total

A IgE total pode ser medida por RAST (Radioallergosorbent test) ou PRIST (paper radioimmunosorbent test). Tem indicação para identificar se uma doença é alérgica ou não ou para se prever o desenvolvimento de doença alérgica, tendo a limitação de não ser específica e de poder estar elevada em outras condições como verminose, aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), sendo importante a sua medição quando esta patologia for suspeitada e ainda no mieloma IgE, nefrite por drogas, síndrome hiper IgE, doença enxerto versus hospedeiro e imunodeficiênca congênita, dermatite atópica grave e alergia a alimentos.

Dosagem de IgE Específica

É normalmente medida por RAST (radioallergosorbent test) ou ELISA (ensaio de imunoabsorção ligada a enzima). Pode ser solicitada na suspeita de sensibilização para aeroalérgenos (ácaro, fungos, insetos, pêlos de animais), alimentos, látex e alguns medicamentos como penicilina e AAS.

Leitura de resultado de IgE específica

classe valor (kU/L)
0 menor que 0,35
1 0.35 a 0.70
2 0.70 a 3.5
3 3.5 a 17.5
4 17.5 a 50
5 50 a 100
6 maior que 100

Testes Laboratoriais para Avaliar a Imunidade Celular

Têm indicação nos pacientes com infecções de repetição (investigação de imunodeficiências) por fungos, micobactérias e protozoários, HIV, câncer e sarcoidose, algumas hipersensibilidades a drogas, produtos químicos e doenças auto-imunes. Avaliam também a imunidade celular, sendo os principais a contagem absoluta de leucócitos, marcadores anti-CD3 de superfície, contagem de LT CD4+ e CD8+, proliferação de linfócitos com mitógenos, ativação de linfócito T por interleucina, determinação de linfócitos naive ou de memória CD45RO+CD29+.

Testes de Provocação

Podem ser realizados na conjuntiva, brônquios, narinas e trato gastrointestinal. A broncoprovocação e a provocação com drogas devem ser feitos em ambiente hospitalar, sob supervisão do médico assistente e com material de ressuscitação cardiorespiratória à mão. Teste de provocação nasal e ocular são pouco utilizados.

O teste de provocação duplo-cego placebo controlado (TPDCPC) é o padrão ouro no diagnóstico da alergia alimentar.

Referências Bibliográficas

1. Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e adolescência, ed Atheneu, 2001.

2. Negreiros B, Ungier C. Alergologia clínica, ed Atheneu, 1995.

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5. Rosário Filho NA e cols. Comissão de testes, imunoterapia e padronização de antígenos. Testes cutâneos em alergia. Rev bras de alergol e imunlopat 2000; 23:134-136.

6. Nelson HS. Effect of preservative and conditions of storage on the potency of allergy extracts, J Allergy Clin Immunol 1981; 67:64-7.

7. Hill DJ, Heine RG, Hsking CS.The diagnosis value of skin prick testing in children with food allergy, Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:435-441.

8. Manual para utilização da bateria de patch test do lab. IPI ASAC Brasil.

Copyright © 2009 Bibliomed, Inc.

LINKè http://boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=16490&type=lib

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